международный медицинский портал - новости медицины в медицине, лечение, болезни, народные методы и лекарства    




Разделы сайта

Поиск по сайту
Пользовательского поиска



Главная > Статьи > Медицина > Регенерация пульпы

Регенерация пульпы

статья | 29.07.2010 09:48
Регенерация пульпы Автор: Linda G. Levin, DDS, PhD. Department of Endodontics, University of Carolina School of Dentistry Перевод: Егоров К.А. Оригинальный текст: http://www.mmcpub.com/pdf/1998ppa/199805ppa/98ppav10n5p621.pdf Является ли зубная пульпа рудиментарным органом, единственная причина существования которого – образование дентина? Или пульпа – это высокоспециализированная соединительная ткань, необходимая для иммунной защиты и чувствительности зуба на долгое время после завершения дентинообразования? Пока современные исследования и клинические наблюдения поддерживали прежнюю точку зрения, способность врачей сохранить и реанимировать ткань пульпы, подвергнутую кариозному поражению, была не значительна, а способность заместить некротизированные ткани в зубах с погибшей пульпой - не осуществимой. Попытки повлиять на восстановление пульпы и регенерацию дентина представляют собой старейшие терапевтические цели в стоматологии. Но, не смотря на богатство знаний, накопленных в биологии и патофизиологии зубной пульпы, в лечении пораженной кариозных процессом пульпы был достигнут очень незначительный прогресс со времен Pfaff, впервые выполнившего каутеризацию пульпы более 242 лет назад. Показано, что современные асептические техники применяются при лечении пульпы. Фактически, исследование Kakthashiet al в 1965 наглядно раскрыло, что скрывается за мистическим покрытием пульпы. Этот классический трактат продемонстрировал, что вскрытая и воспаленная пульпа излечивается и формирует заместительный дентин в отсутствии микроорганизмов. В результате этой работы, исследователи биологии пульпы начали понимать, что оказывает наибольшее влияние на изменчивый прогноз реставрации при покрытии пульпы. Пока не будут разработаны материалы, обеспечивающие дезинфекцию и герметическое закрытие подлежащей пульпы, покрытие пульпы сформированного зуба, пораженной кариозным процессом, не станет надежным и предсказуемым лечением. Следовательно, для сформированных зубов с пораженной пульпой выполняется традиционная эндодонтическая терапия, и временная пульпотомия должна быть выполнена для несформированных зубов, за которой так же следует эндодонтическое лечение (Рис 1-3). Рис.1 Зуб 22 с травматическим вскрытием пульпы. Обратите внимание на открытое апикальное отверстие, тонкие дентинные стенки и образование дентинного мостика (показано стрелками). Успех апексогенеза зависит от наличия витальной пульпы. Не смотря на недостаток реставрационных материалов, позволяющих выполнить долговременное закрытие пульпы, несколько провизорных материалов продемонстрировали способность обеспечивать на короткое время герметичное покрытие пульпы. Временные цементы на основе цинк оксид эвгенола показали способность служить барьером для проникновения микроорганизмов при лечении пульпы, которая обеспечивается при нанесении материала в асептических условиях, толщиной не менее 3 мм. Были сделаны попытки ускорить заживление пульпарной раны, используя различные препараты и трофические факторы для получения биологического закрытия до разрушения пломбировочного материала. Химические и биологические материалы для покрытия пульпы (например, гидроксид кальция, коллаген, фибронектин, трансформируемый фактор роста, дентинные опилки) используются с различной степенью успеха. Из этих материалов гидроксид кальция используется наиболее часто в клинической практике. Рис. 2 Дооперативная рентгенограмма незрелого первого моляра нижней челюсти с незавершенным апексогенезом. Пульпа сохранила жизнеспособность. Не смотря на использование стимуляторов, результативность использования покрытия пульпы зависит от наличия эндогенной пульпарной ткани, таким образом, по определению, эффективно только для лечения живой пульпы. В случае успеха, покрытие пульпы приводит к заживлению пульпарной раны и частичной регенерации дентина на поверхности раны. В постоянных сформированных зубах, тем не менее, этот процесс имеет не постоянный и не предсказуемый прогноз. Это обусловлено не только недостатками материалов, которые используются для дезинфекции и герметичного запечатывания зуба, но и неспособностью врачей установить степень и обширность воспалительного процесса в пульпе (Рис.4). До тех пор, пока не будет найдено правильное соотношение диагностических мер и реставрационных возможностей, методом выбора будет оставаться традиционная эндодонтическая терапия для сформированных кариозных зубов со вскрытой пульпой и временная пульпотомия для апексофикации несформированных зубов, которая так же заканчивается эндодонтией. Рис. 3 Благодаря наличию витальной пульпы стал возможным апексогенез после лечения кариозного поражения зуба. Если бы пульпа была некротизирована, апексофикация с гидроксидом кальция была бы единственным вариантом лечения, способствующим закрытию верхушечного отверстия. В настоящее время существует еще меньше вариантов лечения для зубов с погибшей пульпой. Эндодонтическое лечение для таких зубов является альтернативой удалению. В зубах с незавершенным формированием апекса, долговременная терапия гидроксидом кальция может способствовать закрытию апикального отверстия, но не росту корня в длину и не утолщению дентинных стенок – два фактора, негативно влияющих на вероятный прогноз для жизнеспособности зуба. Для таких зубов в частности, регенерация ткани пульпы со способностью к завершению развития зуба могла бы быть превосходной альтернативой применяемым в настоящее время методам терапии. Рис.4 Окрашенный гемотоксилин-эозином разрез пульпы демонстрирует, что пульпарное воспаление, вызванное кариозным процессом, может быть локальным. Но не существует диагностических методик, способных оценить обширность такого воспаления.  Тканевая инженерия – область биомедицины, направленная на производство экстрацеллюлярного матрикса, который при помещении insitu способен вызывать регенерацию необходимой ткани. Метод эффективно используется на животных моделях для регенерации периферических нервов, спинного мозга, кости, эпителия мочевого пузыря, гладких мышц и кожи. Поскольку большинство из этих методик представлены пока на экспериментальной стадии, лишь немногие из них сделала шаг в клиническую практику. Подсадка кератиноцитов в синтетическую мембрану используется для воздействия на ткани, окружающие кожные раны. Использование коллаген-GAG полимерной матрицы известно для ингибирования сокращения кожной раны во время заживления, врачи, таким образом, могут контролировать и минимизировать образование рубцов. Методика получила широкое применение при лечении пациентов, подверженных образованию келоидных рубцов. Характеристики экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), аналога для определенного типа ткани ограничивает его успешное применение для регенерации. Множество исследователей проанализировали различные параметры матрикса и установили, что скорость деградации, размер пор и химический состав матрикса имеют большое значение, к тому же эти параметры различны для каждого вида ткани. Были изготовлены «леса» для выращенных клеток переносом insitu нативного ЭЦМ из клеток в культуру. Матрикс так же был выделен из резидентуальной ткани, затем преобразован с помощью специфических медиаторов роста и использован для починки клеточных дефектов. Самым из наиболее многообещающих матрикс-аналогов является поли(альфа-гидрокси) эфир, который показал превосходную биосовместимость и легко поддается управляемой деградации. Этот матрикс зарекомендовал себя как оптимально подходящий для кости и подает надежды для использования в регенерации дентина. Предварительные исследования показывают, что зубная пульпа - подходящий объект для тканевой инженерии. Используя первичные человеческие пульпарные фибробласты, исследователи сделали подсадку клеток на матрицу из полигликолевой кислоты (ПГК). И культивировали их в течение 60 суток. Фибробласты прикрепились в «лесам» из ПГК и пролиферировали. После деградации матрикса клетки конденсировали до тех пор, пока они не стали гистологически соответствовать нативной пульпарной ткани. К концу периода наблюдения искусственная пульпа достигла той же клеточной плотности, как и нативная зрелая пульпарная ткань. На множество аспектов данной проблемы должны быть направлены усилия для получения успешной модели регенерации пульпы invivo. Пульпарный аналог ЭЦМ должен стимулировать неоваскуляризацию во вновь синтезированной ткани. Подсаженные пульпарные клетки должны иметь достаточный период жизни для того, что бы васкуляризация возникла. В удаленных зубах с завершенным апексогенезом, судя по опытам, реваскуляция возникает, но только через несколько месяцев. Это подтверждено лазерной доплерографией. Исследования онкогенеза показали, что не существует клеток у быстрорастущих опухолей, находящихся на расстоянии большем, чем 100мкм от ближайшего капилляра. Существует один возможный путь решить вопрос отставания по времени между подсадкой клеток в матриксе и васкуляризацией – это использование аналога ЭЦМ поверх живой зубной пульпы. Была создана модель на крысах с целью оценки регенерации эпителия мочевого пузыря, гладких мышц, нервов и кровеносных сосудов. При подсадке в ЭЦМ васкуляризация возникала в течение 2 недель, а возникновение нервных элементов в течение 4 недель, при условии, что эти структуры были представлены в ложе нативной структуры. Для того чтобы усилить прорастание клеток в искусственный матрикс, в его трехмерную структуру были введены факторы хемотаксиса для эндотелия и нервных элементов. Данный подход не применим к некротизированной пульпе, для которой требуется источник стволовых клеток (такой как упомянутый матрикс с подсадкой клеток) для регенерации. В такой ситуации могут быть использованы аутогенные пульпарные клетки или гингивальные фибробласты для подсадки в матрикс. Необходимы дополнительные исследования по характеризации клеточных популяций зубной пульпы, а так же по изучению возможностей мезенхимальных стволовых клеток к их дифференциации в клетки пульпы, прежде чем будет получен удовлетворяющий всем требованиям «суррогат» пульпы зуба. Контаминация микроорганизмами так же является значительной проблемой для пульпарной регенерации в зубах лишенных пульпы. Все исследования по регенерации тканей с подсадкой клеток в матрикс были проведены в стерильных условиях. Большинство зубов, лишенных пульпы и клинически пролеченных, инфицированы в области корневых каналов. Эксперименты показали, при сочетании инструментации и дебритмента, включающего в себя ирригацию антисептиков с 7-дневной повязкой из гидроксида кальция, титр микроорганизмов снижается ниже уровня культуры, хотя, этот критерий и не обеспечивает стерильности. К тому же, не смотря на то, что гидроксид кальция показывает наивысшую клиническую эффективность, он имеет высокий уровень pH, и резидуальные количества этого вещества могут изменить физиологический уровень pH искусственного матрикса, таким образом, оказывая токсический эффект на регенерирующие клетки. Следовательно, необходим новый стандарт дезинфекции, для того, чтобы корневой канал с некротическими массами стал «тестовой трубкой» для регенерирующей ткани. В настоящее время, зубы с необратимым пульпитом, подвергшиеся вторичному вскрытию полости зуба, идеально подходят для регенерации пульпы. Удаление коронковой пульпы и наложение трехмерного жидкого безклеточного матрикса с медиаторами (интегрины и хемотаксические факторы) или с подсаженными фибробластами пациента – могут дать наилучший прогноз и обеспечить наиболее полное закрытие коронковой полости. Еще раз отмечу, что микроподтекания делают регенерацию пульпы весьма не стабильным процессом. Стоматология нуждается в материале, который будет обеспечивать надежное запечатывание полости зуба, для того, чтобы защитить ее во время регенерации пульпы. Как только это будет достигнуто, появятся новые методики терапии пульпы для эндодонтических пациентов – включая и регенерацию утраченных зубных структур. Опубликовано в интернете: http ://volgostom.ru/index.php?view=article&catid=81%3A2009-02-04-18-40-00&id=395%3A2009-02-04-19-27-07&option=com_content&Itemid=140



Рассказать в соц сетях:




Вверх страницы


Обратная связь


Разделы медицины